ENDOSKOPIA

Kolonoskopia

(Uprasza się o przybycie 30 minut przed badaniem, szczególnie przed planowanym znieczuleniem dożylnym)

Kolonoskopię wykonuje się u pacjentów z podejrzeniem zmian chorobowych w obrębie jelita grubego (tzw. kolonoskopia diagnostyczna) lub ze wskazań profilaktycznych (tzw. kolonoskopia przesiewowa).

Co roku w Polsce diagnozuje się około 18 000 zachorowań na nowotwór złośliwy jelita. Analizując strukturę zachorowań można stwierdzić, że rak jelita grubego jest trzecim co do częstości występowania nowotworem złośliwym. Od kilku lat zachorowalność i umieralność na raka jelita grubego u obu płci wzrasta.

U większości nowotwór rozpoznawany jest zbyt późno, dlatego wyniki leczenia w Polsce należą do najgorszych w Europie. Niemal wszystkie raki jelita grubego rozwijają się na podłożu polipa. Doniesienia naukowe oraz wieloletnie obserwacje potwierdzają, że polip jest to zmiana przednowotworowa, który pozostawiony może zezłośliwieć. Badanie kolonoskopowe ma na celu wykrywanie i usuwanie polipów jelita grubego u osób bez dolegliwości (czyli tzw. kolonoskopia terapeutyczna). Istnieje jeszcze pojęcie kolonoskopii nadzorczej (powtarzanej okresowo np. u chorych leczonych powodu raka j. grubego czy po wycięciu polipa).

Wycięcie polipa (czyli polipektomię) wykonuje się w czasie kolonoskopii za pomocą pelti endoskopowej, metodą mukozektomii lub dyssekcji podśluzówkowej. Zabieg polipektomii nie wywołuje żadnych dolegliwości bólowych i nie wymaga narkozy. Wykonywany jest sterylnym sprzętem, co zmniejsza do minimum ryzyko zainfekowania chorego.

Zatem szczegółowe wskazania do kolonoskopii przesiewowej (badanie w celu poszukiwania stanów przedrakowych i raka jelita grubego w zdrowej populacji) to:

badanie u osoby w wieku 50–65 lat bez czynników ryzyka
badanie u osoby w wieku 40–49 lat z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka jelita grubego u krewnego 1. stopnia
nowotwory jelita grubego uwarunkowane genetycznie

Wskazania do kolonoskopii diagnostycznej:

krwawienie z przewodu pokarmowego (obecność krwi w stolcu lub smolisty stolec, po wykluczeniu przyczyny w górnym odcinku przewodu pokarmowego, dodatni wynik badania kału na krew utajoną, niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieznanej przyczynie)
zmiana rytmu wypróżnień, w tym biegunka o niejasnej przyczynie
przewlekła choroba zapalna jelita grubego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego – colitis ulcerosa czy ch. Leśniowskiego-Crohna, celem weryfikacji rozpoznania, i określenie zasięgu zmian)
wynik badania radiologicznego jelita nasuwający podejrzenie zmiany organicznej.

Wskazania terapeutyczne do kolonoskopii:

usuwanie polipów (polipektomia) i powierzchownych zmian nowotworowych
tamowanie krwawień
usuwanie ciał obcych
poszerzanie i/lub protezowanie zwężeń j. grubego

Wskazania do kolonoskopii nadzorczej (powtarzanej okresowo):

monitorowanie po leczeniu z powodu raka jelita
monitorowanie po polipektomii jelita grubego
nieswoiste choroby zapalne jelit (nadzór)
zwiększone ryzyko nowotworu jelita grubego uwarunkowane genetycznie.

Kiedy badania nie można wykonać?

Bezwzględnie: gdy pacjent nie wyraża na nie zgody.

Względne przeciwwskazania to: m.in. ostre zespoły wieńcowe, ostra lub ciężka przewlekła niewydolność serca, ostra niewydolność oddechowa oraz niewyrównane zaburzenia krzepnięcia, zapalenie otrzewnej, perforacja jelita, ostre zapalenie uchyłków jelita grubego, piorunujące zapalenie jelita grubego, ciąża i duży tętniak aorty brzusznej ze skrzepliną.

Leki przeciwkrzepliwe przed kolonoskopią (wg. wytycznych ESGE 2016r.)

Leki przeciwpłytkowe:

kwas acetylosalicylowy (Aspiryna, Acard, Polocard) – nie wymagają odstawienia
klopidogral (Clopidogrel, Plavix, Areplex, Clopidix, Grepid, Pegorel), tikagrelol (Brilique), prasugrel (Efient) wymagają odstawienia i zmiany na Acard z wyjątkiem dwóch sytuacji:

przebyta koronarografia z założeniem stentu metalowego w ciągu miesiąca poprzedzającego kolonoskopię
przebyta koronarografia z założeniem stentu uwalniającego lek w ciągu 12 miesięcy poprzedzających kolonoskopię!

W powyższych przypadkach:

jeśli kolonoskopia w trybie planowym – należy ją wykonać po upływie czasu wymienionego w powyższych podpunktach
jeśli kolonoskopia pilna/przyspieszona – konieczna konsultacja kardiologiczna z ustaleniem dalszego postępowania

Leki przeciwkrzepliwe:

Doustni antagoniści witaminy K (Warfin, Acenokumarol, Sintrom)

przerwij lek 5 dni przed kolonoskopią
sprawdź INR przed badaniem czy wynosi <1,5
powrót do stosowania leku w stosowanej wcześniej dawce w dniu badania
kontrola INR po tygodniu

UWAGA! W sytuacjach wymienionych poniżej tj.

metalowa proteza zastawkowa w pozycji mitralnej

jakakolwiek sztuczna zastawka i migotanie przedsionków

migotanie przedsionków i stenoza zastawki mitralnej

incydent zakrzepowo-zatorowy w ciągu trzech miesięcy przed kolonoskopią

zalecana terapia pomostowa heparyną drobnocząsteczkową przez 5 dni
powrót do stosowania leku we wcześniej używanej dawce w dniu badania
do czasu uzyskania terapuetycznego INR terapia łączona VKA i heparyną drobnocząsteczkową!!!

W przypadku trombofilii – konsultacja hematologiczna

„Nowe” leki przeciwkrzepliwe:

Pradaxa (Dabigatran) – ostatnia dawka co najmniej 48 godzin przed kolonoskopią lub 72 godziny jeśli eGFR wynosi 30-50ml/min
Xarelto (Rywaroksaban) – ostatnia dawka co najmniej 48 godzin przed kolonoskopią
Eliquis (Apiksaban) – ostatnia dawka co najmniej 48 godzin przed kolonoskopią
Lixiana (Edoksaban) – ostatnia dawka co najmniej 48 godzin przed kolonoskopią

Przygotowanie do badania:

Dieta ubogoresztkowa (przez 3 dni przed badaniem u pacjentów z ryzykiem złego przygotowania do badania; pacjent nie powinien jeść owoców pestkowych, zwłaszcza z drobnymi pestkami [kiwi, truskawki, winogrona], pieczywa z ziarnami, musli, siemienia lnianego, maku czy sezamu)

W dniu poprzedzającym badanie dietę ubogoresztkową – ostatni posiłek (płynny, np. zupę) pacjent może zjeść ~13.00 – oraz doustne preparaty przeczyszczające.

Doustne preparaty przeczyszczające:

o dużej objętości (3–4 l), czyli izoosomotyczne i zrównoważone elektrolitowo roztwory glikolu polietylenowego (PEG; Fortans, Olopeg)
o małej objętości (1–2 l) (Moviprep, Clensia, CitraFleet, Eziclen). W przypadku zastosowania preparatu o małej objętości konieczne jest dodatkowe wypicie odpowiedniej ilości wody, aby osiągnąć łączną objętość 3–4 l płynu.

Skuteczność przygotowania preparatami o małej objętości (lepiej tolerowane) i preparatami o dużej objętości jest podobna. Preparaty PEG o dużej objętości uznaje się za bezpieczniejsze i zalecane u pacjentów obciążonych ryzykiem wystąpienia zaburzeń wodno-elektrolitowych (np. z przewlekłą chorobą nerek lub niewydolnością serca), u chorych w wieku podeszłym, u kobiet ciężarnych, u chorych na nieswoiste choroby zapalne jelit.

Środek przeczyszczający pacjent powinien przyjąć w dawkach podzielonych:

1/2 dawki leku wieczorem w dniu poprzedzającym badanie (~16.00)

1/2 dawki wcześnie rano w dniu badania (rozpoczęcie ~5 h i zakończenie ~2 h przed wykonaniem kolonoskopii). Przygotowanie takie jest lepiej tolerowane i zapewnia lepsze oczyszczenie jelita.

jeśli badanie zaplanowano na godziny popołudniowe, całą dawkę środka przeczyszczającego można podać rano w dniu badania

Rycina 26.2-1. Schemat przygotowania jelita do badania z uwzględnieniem diety i stosowania preparatu przeczyszczającego w dawce podzielonej (przedruk z: Med. Prakt., 2020; 3: 70)

Przeprowadzenie badania

Badanie wykonuje się po odpowiednim przygotowaniu, polegającym na oczyszczeniu z resztek pokarmowych jelita za pomocą doustnie podawanych płynnych środków przeczyszczających.

Pacjent leży na lewym boku z podkurczonymi nogami. Badanie wykonywane jest przy zastosowaniu giętkiego kolonoskopu, który wprowadza się przez odbyt do jelita grubego.

W czasie badania pojawia się wzdęcie wynikające z podawania powietrza do światła jelita dla jego pełnej oceny. Zabieg może być okresami bolesny. Ewentualny ból należy zgłosić lekarzowi, a jego utrzymywanie się może być wskazaniem do zastosowania leków rozkurczowych, znieczulenia (analgosedacji) dożylnego lub wziewnego, a w rzadkich przypadkach do odstąpienia od dalszej oceny jelita.

Instrument służący do badania jest każdorazowo dezynfekowany w specjalnym urządzeniu termo- dezynfekcyjnym, dającym gwarancję dezynfekcji wysokiego poziomu, która zabija wszelkie wirusy, bakterie i grzyby, dlatego też zainfekowanie chorego w trakcie badania jest praktycznie niemożliwe. W razie potrzeby pobiera się ze zmian chorobowych wycinki do oceny histopatologicznej. Wycinki błony śluzowej pobiera się sterylnymi szczypczykami, co również zabezpiecza przed zakażeniem.

Możliwe powikłania

Powikłania zdarzają się niezmiernie rzadko, częstość powikłań diagnostycznej kolonoskopii np. perforacja, najczęściej esicy wynosi < 0,1%.

W kolonoskopii zabiegowej częstość zależy od lokalizacji zmian i rodzaju zabiegu .W trakcie polipektomii może się zdarzyć krwawienie z szypuły polipa bądź przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego, co może wymagać natychmiastowej operacji. Ryzyko wystąpienia takich powikłań jest mniejsze niż 1%, a śmiertelność niezwykle rzadka.

Celem ograniczenia do minimum niebezpieczeństwa krwawienia oraz zmniejszenia ryzyka związanego z podawaniem środków znieczulających w Topolowa Medicenter zbieramy szczegółowy wywiad internistyczny przed wykonaniem procedury, m.in. :

sprawdzamy czy u pacjenta istnieje zwiększona skłonność do krwawień, szczególnie po drobnych skaleczeniach, po usunięciu zębów bądź skłonność do powstawania sińców po niewielkich urazach mechanicznych,
dopytujemy o uczulenie na środki lecznicze lub znieczulające,
upewniamy się czy pacjent nie przyjmuje leków wpływających na krzepliwość krwi (np. aspiryna, Acard, Polocard, Pradaxa, Plavix, Xarelto, Acenokumarol, Syncumar, Warfin itp.)
dopytujemy czy pacjent nie choruje na jaskrę

Postępowanie po badaniu

W przypadku stosowania znieczulenia nie wolno jeść ani pić przez okres 2 godz. po zabiegu. Pojawienie się jakichkolwiek niejasnych objawów należy niezwłocznie zgłosić pielęgniarce lub lekarzowi.

Uwaga: Jeżeli zabieg endoskopowy wykonywany jest w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu dożylnym, nie wolno prowadzić pojazdów mechanicznych w tym dniu i konieczna jest opieka drugiej osoby w trakcie powrotu do domu. Ponadto zabroniona jest praca na wysokości, konieczne jest zachowanie ostrożności przy wykonywaniu czynności automatycznych np. krojenie. Obowiązuje bezwzględny zakaz spożywania alkoholu.
Po zabiegu endoskopowym bez znieczulenia dożylnego wskazane jest nieprowadzenie pojazdów mechanicznych bezpośrednio po jego wykonaniu.