Gastroenterologia to dziedzina medycyny zajmująca się schorzeniami całego przewodu pokarmowego, zaburzeniami jego czynności oraz zasadami żywienia. W obecnych czasach notujemy znaczny wzrost dolegliwości trawiennych, w związku ze zmianą naszego stylu życia, przyzwyczajeń dietetycznych, sposobów produkcji i przetwarzania żywności.
Do najczęściej zgłaszanych dolegliwości zaliczamy:
bóle brzucha
nudności i wymioty
zgagę
zaburzenia połykania
zaburzenia oddawania stolca (biegunki i zaparcia)
wzdęcia
odbijanie
żółtaczkę i krwawienia z przewodu pokarmowego
W ocenie tych dolegliwości ma zasadnicze znaczenie czas ich trwania (charakter ostry – zwykle trwający do tygodnia, bądź charakter przewlekły – powyżej miesiąca). Istotne jest również to, czy towarzyszą im objawy alarmujące, do których zaliczamy: niezamierzoną utratę masy ciała (>10% w ciągu 6 miesięcy), krwawienie z przewodu pokarmowego, anemizację lub objawy niedoboru żelaza w organizmie, problemy z połykaniem lub ból w trakcie jedzenia, a których obecność implikuje konieczność pilnej diagnostyki.
Biegunka należy do dolegliwości najczęściej zgłaszanych. Definiujemy ją zwykle jako występowanie w ciągu doby 3 lub więcej luźnych lub płynnych (w skali Bristolskiej typ 5-7) stolców ponad normalną liczbę wypróżnień.
Ostra biegunka zwykle trwa do 14 dni i ma charakter infekcyjny (wirusy, pierwotniaki lub bakterie i ich toksyny), towarzyszy jej uczucie przelewania w jamie brzusznej, wzdęcie, nudności i wymioty, gorączka a czasem obecność krwi w stolcu. W większości przypadków ma ona charakter samoograniczający się, wymaga uzupełniania niedoborów wody i elektrolitów (gotowe preparaty np. Orsalit, Acidolit, Dicodral, Hydronea, Gastrolit) oraz postępowania dietetycznego (wykluczenie mleka słodkiego, zalecane jest spożycie posiłków opartych o kaszę, ryż czy ziemniaki oraz gotowane warzywa). Czas trwania dolegliwości można skrócić poprzez zastosowanie probiotyków (np. Enterol) oraz związków preparatów wspomagających takich jak diosmektyt (np. Smecta Go). Preparaty zapierające typu loperamid są dozwolone w przypadku biegunek bez gorączki oraz bez obecności krwi w stolcu. W większości przypadków nie są wymagane badania diagnostyczne, w tym mikrobiologiczne stolca, które zwykle wychodzą negatywnie. Konieczność taka pojawia się w przypadku ciężkiego przebiegu, przy gorączce powyżej 38.3 st. C, przedłużającym się powyżej 7 dni przebiegu biegunki lub pojawieniu się krwi, wystąpieniu objawów pozajelitowych, takich jak zapalenie stawów lub oczu. Antybiotykoterapię empiryczną zwykle stosujemy w przypadków „biegunek podróżnych”. Należy jednak pamiętać, iż najistotniejsze jest unikanie czynników ryzyka, czyli najlepiej własnoręczne przygotowywanie posiłków, unikanie potraw z niepewnego źródła zgodnie z zasadą „boil it, pill it, cook it, wash it or forget it!”. Należy pamiętać o spożywaniu wody butelkowanej i unikaniu drinków z kostkami lodu. W przypadku dzieci ważne jest szczepienie przeciwko Rotawirusom, które może uchronić nasze pociechy przed tą infekcją podczas przebywania w żłobku lub przedszkolu. Takie działanie zmniejsza również ryzyko rozwoju celiakii.
Szczególnym przypadkiem biegunki jest jej postać poantybiotykowa związana z zaburzeniem mikrobiomu jelitowego. Ma ona zwykle charakter przejściowy i przy zastosowaniu probiotyku z reguły ustępuje wraz z zakończeniem antybiotykoterapii. Należy również wspomnieć o szczególnej postaci zwanej rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego, które należy do najczęstszych biegunek bakteryjnych związanych ze środowiskiem szpitalnym. Ten typ biegunki wywoływany jest przez Clostridium difficile. Biegunka ta może się rozwinąć nawet do 3 miesięcy po zakończeniu antybiotykoterapii i wiązać się z ciężkim przebiegiem nawet septycznym oraz powikłaniami w postaci niedrożności przewodu pokarmowego albo toksycznego rozdęcia okrężnicy. Przy jej diagnostyce używamy w pierwszym rzędzie oznaczenia dehydrogenazy glutaminianowej (GDH) w kale oraz toksyn A i B. Przy potwierdzeniu zakażenia konieczna jest celowana antybiotykoterapia zwykle wankomycyną, a przy braku jej dostępności metronidazolem. Do niezakaźnych przyczyn ostrej biegunki mogą należeć: nietolerancje i alergie pokarmowe, niedobór niacyny lub kwasu foliowego, ale również zatrucie witaminą C.
Biegunki przewlekłe czyli trwające powyżej miesiąca, za wyjątkiem osób z niedoborem odporności, rzadko spowodowane są czynnikami zakaźnymi, najczęściej wymagają diagnostyki w kierunku nieswoistego zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna), zespołu jelita drażliwego oraz wykluczenia przyczyn nowotworowych.
Do innych, rzadszych ich przyczyn (ok. 10%) należą mikroskopowe zapalenie jelita grubego, nadczynność tarczycy oraz inne zaburzenia hormonalne (VIP-oma, mastocytoza, gastrinoma, rakowiak), jersionioza, leki (NLPZ, metoklopramid, akarboza, l-tyroksyna, leki przeciwdepresyjne), choroba trzewna, giardioza lub niedokrwienie jelit. Ważną rolę odgrywa w diagnostyce badanie kolonoskopowe oraz oznaczenie ilościowe poziomu kalprotektyny w kale.
Zaparcie definiujemy jako zmniejszoną ilość wypróżnień, zwykle poniżej 3 na tydzień albo uczucie niepełnego wypróżnienia, któremu towarzyszy znaczny wysiłek bądź oddawanie twardych stolców (1-2 stopień w skali Bristolskiej).
W ponad 90% przypadków mamy do czynienia z zaparciami bez uchwytnej choroby organicznej, czyli idiopatycznymi, pozostałe przyczyny to choroby: jelita grubego (choroba uchyłkowa, zwężenia pozaapalne, nowotwory) oraz odbytu i odbytnicy, stosowanie przewlekłe opioidów lub leków przeciwpadaczkowych albo przeciwdepresyjnych, choroby układu nerwowego, cukrzyca, niedoczynność tarczycy oraz ciąża.
W przypadku obecności objawów alarmujących oraz u osób po 50 roku życia konieczne jest wykonanie badania kolonoskopowego. Podstawą leczenia jest zwiększenie ilości wypijanych płynów do 3 litrów dziennie oraz zwiększenie spożycia błonnika (co może nasilać wzdęcia) albo stosowanie jego suplementów (Fibraxine 1-2 razy dziennie lub Colon C 2×1 łyżeczka z posiłkiem). Ważne znaczenie ma również regularna aktywność fizyczna oraz ćwiczenie defekacji porannej stymulowane wcześniejszym wypiciem szklanki wody przed śniadaniem. W przypadku braku poprawy pomimo takiego postępowania można bezpiecznie stosować leki przeczyszczające osmotyczne (np. Forlax do 2 saszetki dziennie, wlewki fosforanowe np. Enema lub Rectanal) albo zmiękczające masy kałowe (Ulgix Laxi 1-4 kapsułki dziennie), środki drażniące błonę śluzową jelita (antranoidy, bisakodyl). Te ostatnie preparaty mogą być stosowane doraźnie, zaleca się raczej unikania ich regularnego używania.
Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) jest stanem, w którym dochodzi do kolonizacji jelita cienkiego przez florę typową dla jelita grubego. Jako przyczynę aktualnie uznaje się transfer flory bakteryjnej z innej części organizmu (najczęściej jamy ustnej lub jelita grubego) i zasiedlenie nią jelita cienkiego, sprzyja temu zjawisku spowolniała perystaltyka przewodu pokarmowego, obniżona kwasowość treści żołądkowej (przewlekłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej – PPI), zaburzenia anatomiczne jelit (przebyte zabiegi operacyjne) lub niedobory odporności.
Do czynników ryzyka zaliczamy również starszy wiek, choroby zapalne jelit, cukrzycę, zespół jelita drażliwego, sklerodermię fibromialgię, AIDS, alkoholizm, częste stosowanie antybiotyków, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz leków przeciwdepresyjnych.
Do najczęstszych dolegliwości związanych z SIBO należą: wzdęcia, biegunki lub zaparcia, pobolewania brzucha, zaburzenia emocjonalne, niedobory witamin A, D, E i B12 oraz osteoporoza.
W diagnostyce ma znaczenie ilościowe badanie bakteriologicznej treści z dwunastnicy (powyżej 105/mm), jednakże ze względu na jego kosztochłonność oraz konieczność inwazyjnej izolacji próbek – nie ma zastosowania w rutynowym postępowaniu. Można próbować oznaczyć poziom zdekoniugowanych kwasów żółciowych w dwunastnicy lub wzrost ilości wydalanych tłuszczów w 72-godzinnej zbiórce kału albo test Schillinga czyli ocenę wydalania znakowanej 57Co witaminy B12 z moczem (norma > 8%). Najczęściej stosujemy w potwierdzeniu rozpoznania laktulozowy lub glukozowy test oddechowy, optymalnie wodorowo-metanowy (ok. 20% populacji nie posiada w jelicie cienkim flory produkującej wodór tylko dominującą bakterię Methanobrevibacter smithii produkującą metan). Za wynik dodatni wymienionych testów uznajemy przyrost stężenia wodoru o 20 ppm lub metanu o 10 ppm w czasie do 90 minut od spożycia 10 g laktulozy rozcieńczonej w 200 ml wody. W leczeniu stosujemy dietę FODMAP (4-6 tygodni) albo elementarną przez 2 tygodnie (Vivonex Plus, Novartis Nutrition, Minneapolis) oraz antybiotykoterapię (rifaksymina, metronidazol, kotrymoksazol, amoksycylina z kwasem klawulanowym, ciprofloksacyna), zalecane jest stosowanie odpowiednich probiotyków oraz ziołowych preparatów antybakteryjnych (wyciąg z mięty pieprzowej, imbir, oregano, preparat farmakologiczny Iberogast). Niestety SIBO wykazuje tendencje do nawrotów (45% po ok. 9 miesiącach) zwłaszcza przy utrzymywaniu się czynników predysponujących. Dlatego w utrzymaniu remisji objawów znajdują zastosowanie: prokinetyki, które mają stymulować Migrating Motor Complex (MMC), a do których należą erytromycyna i azytromycyna oraz tegaserod, cizapryd i prukalopryd, ograniczenie składników fermentujących w diecie.
Zespół rozrostu grzybiczego jelita cienkiego (SIFO) charakteryzuje się obecnością nadmiernej liczby grzybów (głównie Candida albicans, C. glabrata, C. tropicalis) w jelicie cienkim, występuje zwykle u osób predysponowanych z obniżeniem układu odpornościowego (zakażenie HIV, nowotwory, leczenie immunosupresyjne lub antybiotykoterapia, cukrzyca), ale również przy zaburzeniach motoryki jelitowej oraz przewlekłym stosowaniu inhibitorów pompy protonowej. U podłoża schorzenia leży zaburzenie równowagi bakteryjno-grzybicznej przewodu pokarmowego – nadtlenek wodoru produkowany przez bakterie z gatunku Lactobacillus działa hamująco na rozwój grzybów Candida, stąd uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego lub mikrobiomu jelita może skutkować rozwojem SIFO. Do najczęściej zgłaszanych dolegliwości należą: bóle brzucha z wzdęciami i nadmiernym oddawaniem gazów, nudności i biegunki. W przypadku ciężkiego krwiopochodnego zapalenia jelit wywołanego przez Candida może wystąpić krwista biegunka. W diagnostyce największe zastosowanie znajduje posiew aspiratu z trzeciej lub czwartej części dwunastnicy albo jelita czczego, w przypadku badania kału stwierdzenie u osoby immunokompetentnej białawego wysięku w posiewie lub badaniu histopatologicznym albo ilościowe oznaczenie przekraczające 103 CFU/ml kału potwierdza rozpoznanie. Standardowym sposobem leczenia jest zastosowanie flukonazolu w dawce 100-200mg przez okres 2-3 tygodni, aczkolwiek w postaci inwazyjnej kandydemii oraz leczeniu początkowym C. glabrata i C. krusei preferowane jest zastosowanie kaspofunginy, anidulafunginy albo mikafunginy. W ostatnim czasie obserwuje się niestety narastającą oporność na leczenie azolami, stosowanie nystatyny jest natomiast ograniczone do grzybic jamy ustnej oraz narządów rodnych.
Choroba refluksowa przełyku jest zaburzeniem czynności dolnego zwieracza przełyku, w wyniku której dochodzi do nadmiernego zarzucania treści pokarmowej. Sprzyja jej pojawieniu się ciążą, otyłość, obecność przepukliny rozworu przełykowego, przewlekłe stosowanie leków zmniejszających napięcie wpustu, takich jak doustne środki antykoncepcyjne i niektóre leki nadciśnieniowe. Dominują objawy zgagowe oraz uczucie cofania się treści pokarmowej do przełyku szczególnie nasilone po obfitych posiłkach, zwłaszcza ciężkostrawnych lub po przyjęciu pozycji leżącej. Czasem mogą występować objawy pozaprzełykowe imitujące choroby z innych układów, pod postacią kaszlu, chrypki, nawracających infekcji górnych dróg oddechowych. Jeżeli nie stwierdzamy objawów alarmujących można w początkowo stosować leki zobojętniające oparte o związki magnezu i glinu (np. Gaviscon, Gastrotuss), a przy braku kontroli objawów można dołączyć regularnie H2-blokery (ranitydyna 2x150mg, famortydyna 2×20-40mg). Jako najskuteczniejsze uważa się aktualnie inhibitory pompy protonowej (PPI) z których część jest dostępna bez recepty, należy jednak przy ich przewlekłym stosowaniu pamiętać o suplementacji magnezu i wapnia żeby uniknąć niedoboru tych jonów. Jeżeli nie stwierdzamy poprawy albo występują objawy alarmujące konieczna jest konsultacja specjalistyczna oraz wykonanie badań takich jak gastroskopia, pH-metria z impedancją czy manometria przełyku. W kontroli choroby zawsze należy pamiętać o konieczności modyfikacji stylu życia, normalizacji masy ciała, rozłożeniu posiłków na regularne odstępy, unikanie przejadania się oraz leżenia po posiłkach, ograniczenie nikotyny oraz alkoholu, unikanie częstego spożycia czekolady i kawy.